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Ciencia: Doce respuestas sobre la epilepsia
01/11/2016 | 489 visitas
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Por: Antonio Gil-Nagel (*) 1. ¿Qué son las crisis epilépticas? Las crisis o ataques epilépticos son episodios de alteración de la función del cerebro. Durante ellas la señal eléctrica que utilizan las neuronas para comunicarse entre sí se propaga de forma desordenada y excesiva a otras neuronas vecinas e incluso A regiones alejadas. Las crisis epilépticas afectan a la corteza cerebral, la sustancia gris de la superficie del cerebro. La corteza alberga funciones cerebrales

que requieren nuestra voluntad (por ejemplo hablar, entender, pensar, memorizar, mover los músculos, prestar atención) y es la que recibe información de los órganos de la visión, el oído, el tacto, el olfato y el gusto. Cuando se produce una crisis epiléptica se alteran una o varias de estas funciones, por este motivo, los síntomas durante las crisis epilépticas son muy variables, y reflejan la función de la región de corteza cerebral que ha provocado el inicio de la crisis y a la que se ha propagado. Las crisis tienen una duración breve, menos de 2 minutos, a veces solo unos segundos. Inmediatamente después de una crisis las neuronas afectadas pierden transitoriamente su función, pues durante la excitación eléctrica consumen toda su energía. Por este motivo, después de cada crisis los enfermos suelen encontrarse cansados, somnolientos, confusos, con debilidad en alguna parte del cuerpo o con dificultad para hablar durante minutos o varias horas. Pasado este tiempo las neuronas recuperan la energía y reanudan su función normal.

 

2. ¿Qué es la epilepsia?

La epilepsia es una alteración del cerebro que provoca crisis repetidas. Muchas personas pueden padecer una crisis epiléptica aislada, a veces como consecuencia de un problema transitorio, por ejemplo hipoglucemia, inmediatamente después de un traumatismo craneal, en relación con falta de sueño excesiva o por algún medicamento (tabla 1). Cuando se puede identificar la causa y evitarlo en el futuro no se considera que esta persona padezca epilepsia, y por lo tanto no es necesario el tratamiento con fármacos antiepilépticos. Sin embargo, cuando se identifica una condición del cerebro que puede causar crisis repetidas decimos que esta persona padece epilepsia y precisa tomar medicación para ello.

 

3. ¿Cuántas personas padecen epilepsia?

La epilepsia afecta aproximadamente al 0,8% de la población, esto supone aproximadamente 320.000 personas en España. El número de personas que padecerán una crisis epiléptica única a lo largo de su vida es más elevado, aproximadamente el 3% de la población o 1.200.000 personas en España. Después de sufrir la primera crisis, la probabilidad de que se presente la segunda en los cinco años siguientes es aproximadamente del 35%. No se incluyen en esta estadística a las personas que tienen ataques epilépticos precipitados por una causa externa que en adelante puede evitarse (tabla 1).

 

4. ¿Cuántos tipos de crisis y epilepsia hay?

Hay muchos tipos diferentes de crisis y de epilepsias. Identificar el tipo de epilepsia es importante para determinar la gravedad, el pronóstico, las causas más probables y el tratamiento más eficaz. Las crisis se dividen en dos grupos principales: crisis focales o parciales y crisis generalizadas. Las crisis focales se originan en una región circunscrita de la corteza cerebral, y desde ahí pueden propagarse a otras regiones. Si se asocian con confusión o alteración de la conciencia se denominan crisis parciales complejas, si no se asocian con alteración de la conciencia crisis parciales simples. Las crisis generalizadas se originan simultáneamente en los dos hemisferios cerebrales y se asocian con alteración de la conciencia.

 

A partir del tipo de crisis y teniendo en cuenta otros datos de la historia clínica, la exploración y los resultados de las pruebas, las epilepsias se clasifican en dos grupos principales: epilepsia focal o parcial y epilepsia generalizada. Cuando se conoce la causa de la epilepsia se dice que es una epilepsia sintomática o secundaria, cuando la causa es desconocida se dice que es idiopática y criptogénica.

 

5. ¿Cuáles son las causas de la epilepsia?

Más de la mitad de las personas con epilepsia no tienen ninguna alteración visible en el cerebro ni otra causa que explique el origen de la enfermedad (epilepsia idiopática y criptogénica). Se sabe que en la mayoría de éstas existen anomalías corticales microscópicas en las conexiones neuronales o alteraciones moleculares en receptores y neurotransmisores que regulan la actividad eléctrica de las células. Además, cualquier enfermedad que afecta la corteza cerebral puede causar epilepsia (tabla 2); dentro de estas enfermedades se incluyen alteraciones congénitas, infecciones, traumatismos craneales, tumores, quistes, trombosis y hemorragias cerebrales.

 

6. ¿Es la epilepsia una enfermedad hereditaria?

Cada persona tenemos una predisposición diferente a padecer crisis epilépticas, lo mismo que a padecer cualquier otra enfermedad. Esta propensión depende de numerosos genes responsables de regular la actividad y la conducción eléctrica de las neuronas. Estos genes, que heredamos de cada uno de nuestros padres, pueden albergar cambios (mutaciones) que alteran la función de la proteína que codifican. En ocasiones las mutaciones no son heredadas de ninguno de los progenitores, sino que aparecen por primera vez en un individuo. Cuando la mayoría de estos genes son normales, el riesgo de padecer crisis o epilepsia es mínimo. Por el contrario, aquellas personas que presentan más mutaciones tienen una predisposición superior. Esta forma de herencia se denomina herencia poligénica. La variabilidad en nuestros genes explica por qué una lesión en la corteza cerebral (por ejemplo: un traumatismo o un ictus) provoca crisis en algunas personas y no en otras. Sabemos que muchos genes influyen en nuestro riesgo de padecer la enfermedad, pero sólo conocemos algunos de ellos.

 

En general, los hijos de personas con epilepsia tienen mayor probabilidad de padecer la enfermedad que la población general, pero la mayoría de ellos no la padecerán; de hecho cuando un familiar de primer grado (padre o hermano) sufre epilepsia, el riesgo de que otro miembro de la familia también la padezca es del 5 a 7% aproximadamente. Por lo tanto, la mayoría de las veces las personas que tienen epilepsia no tienen familiares afectados.

 

Algunas epilepsias poco frecuentes se manifiestan siempre que se presenta una mutación específica. Ésta forma de herencia se denomina monogénica y se caracteriza porque varios miembros de la familia padecen la enfermedad. Sin embargo, incluso en esta situación otros genes modifican la gravedad y otras características, de tal forma que algunos familiares padecen crisis más severas y otros más leves o menos frecuentes.

 

7. ¿Cómo se diagnostica la epilepsia?

Cuando una persona tiene episodios de alteración transitoria de la conciencia, la conducta, el lenguaje, el movimiento, la visión, o cualquier otra función del cerebro, las crisis epilépticas suelen ser una posibilidad diagnóstica. En esta situación, el neurólogo realizará un estudio con el objetivo de contestar las siguientes preguntas: ¿son crisis epilépticas?, ¿qué tipo de epilepsia es? y ¿por qué tiene epilepsia?

 

¿Son crisis epilépticas? En la mayoría de las ocasiones las crisis epilépticas se pueden diagnosticar con la información que aporta el enfermo sobre sus ataques y la descripción que hacen las personas que los han visto. Además, el neurólogo obtiene una exploración que puede ayudarle a determinar si existe algún problema médico que explique el motivo de las crisis. El EEG puede revelar anomalías que apoyan el diagnóstico, pero puede también ser normal en personas con epilepsia o incluso mostrar alteraciones similares en personas que nunca han padecido crisis. Por lo tanto, el EEG no hace el diagnóstico, pero puede apoyarlo.

 

¿Qué tipo de epilepsia es? Identificar el tipo de epilepsia es importante para decidir si es necesario tratar con medicación, seleccionar el medicamento adecuado, buscar las causas más probables e informar sobre el pronóstico. La identificación del tipo de epilepsia se fundamenta en las características de los ataques, la historia médica del enfermo, los antecedentes familiares, el EEG y habitualmente la resonancia magnética (RM).

 

¿Por qué tiene epilepsia? Las causas de la epilepsia pueden identificarse mediante la información médica obtenida del enfermo y los testigos de las crisis, la exploración física y los resultados del EEG. Habitualmente también es necesario realizar estudios de laboratorio: análisis de sangre y RM, y con frecuencia monitorización vídeo-EEG prolongada.

 

8. ¿Qué se puede hacer para evitar las crisis?

Es bien conocido que un estilo de vida ordenado, tomar la medicación correctamente, evitar la falta de sueño y el consumo excesivo de alcohol facilita el control de la epilepsia. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones las crisis ocurren de forma impredecible, sin relación con ningún acontecimiento previo o factor externo que se pueda evitar. Algunos pacientes refieren que sus crisis están provocadas por estrés, pero las mismas vivencias que aparentemente provocaron una crisis no lo hacen en otros momentos. Además, es la norma que muchos ataques ocurran sin relación con situaciones estresantes. La falta de sueño, el consumo de alcohol, el exceso de cafeína, las drogas y algunos medicamentos provocan crisis cuando los analizamos globalmente en grupos amplios de enfermos, o de forma directa en algún paciente concreto. Pero la mayoría de la gente con epilepsia evita estos factores y a pesar de ello pueden padecer crisis. Por lo tanto, en la mayoría de las personas no es posible predecir cuándo van sufrir una crisis, siendo imposible aplicar un tratamiento solo cuando prevemos que ésta va a producirse. El hecho de que la gran mayoría de las crisis pueden ocurrir en cualquier momento obliga a que la medicación deba tomarse todos los días.

 

 

Existen algunas epilepsias poco frecuentes en las que algunos estímulos o situaciones pueden provocar crisis. Se conocen como epilepsias reflejas, y son aquellas en las cuales las crisis se producen en relación inmediata con un estímulo determinado. Los estímulos que con más frecuencia se relacionan con epilepsias reflejas son la luz intermitente (epilepsia fotosensible), el sobresalto, la lectura, el cálculo matemático. Las epilepsias reflejas son muy raras, representan menos del 4% de las epilepsias, siendo la epilepsia fotosensible la más común de ellas con gran diferencia. La mayoría de los pacientes con epilepsias reflejas también sufren crisis sin relación con el estímulo reconocido.

 

9. ¿Cómo se trata la epilepsia?

La mayoría de las personas que han sufrido dos o más crisis y algunas que solamente han padecido una deben ser tratadas con fármacos antiepilépticos. Son la excepción las crisis febriles simples, las epilepsias focales benignas de la infancia y las crisis que ocurren en intervalos de muchos años, situaciones en las que habitualmente no es necesario el tratamiento. La decisión sobre cuando tratar debe ser adoptada por el médico. En algunas ocasiones el riesgo de repetición de crisis no está claro, entonces la decisión se basa también en las preferencias del enfermo, su profesión, el riesgo que entrañan las crisis y otros aspectos individuales.

 

10. ¿Cuantos fármacos antiepilépticos existen y cómo se decide cual utilizar?

Contamos con más de 20 fármacos antiepilépticos (tabla 4). El médico selecciona el medicamento adecuado y la dosis teniendo en cuenta diferentes factores, como el tipo de epilepsia, la edad o el sexo del enfermo, las enfermedades asociadas, otros tratamientos que esté tomando el paciente, y el tipo de efectos secundarios que puede provocar el fármaco. El paciente debe conocer los efectos secundarios más comunes que podría causar el medicamento y si éstos se presentasen debe informar a su médico. Algunos efectos secundarios son transitorios y no necesitan modificar la dosis del fármaco, otros desaparecen al reducir la dosis. Los efectos secundarios graves son muy improbables y casi siempre se presentan en los primeros dos meses de tratamiento, no después. En caso de presentarse efectos secundarios graves puede ser necesario suspender la medicación por completo. La decisión de qué hacer en cada caso debe ser consultada siempre con el médico.

 

11. ¿Cuál es el pronóstico de la epilepsia?

La mayoría de las epilepsias se controlan con un fármaco antiepiléptico. Los fármacos antiepilépticos no curan la epilepsia, sino que reducen o eliminan la posibilidad de sufrir crisis mientras se tome la medicación. Por otra parte, en muchas ocasiones la epilepsia es una condición transitoria que desaparece después de algunos años, y es posible retirar la medicación sin que las crisis vuelvan a ocurrir. De todas formas, retirar la medicación antiepiléptica casi siempre implica un riesgo mayor o menor de que las crisis reaparezcan, pues no existe ninguna prueba que permita predecir con certeza absoluta en qué paciente ha desaparecido la enfermedad.

 

Si no se logra el control completo de las crisis suele ser necesario incrementar la dosis, cambiar de medicamento o administrar conjuntamente más de uno. Cuando se han probado varios medicamentos antiepilépticos sin obtener resultados aceptables es recomendable reevaluar el diagnóstico y valorar si es posible el tratamiento quirúrgico.

 

12. ¿Cuál es el papel de la cirugía en el tratamiento de la epilepsia?

Después de haber probado tres medicamentos, aproximadamente el 25% de los enfermos no consiguen el control completo de las crisis. Algunos de estos pacientes pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico. La identificación de aquellos que mejorarán o se controlarán por completo con cirugía se realiza en centros especializados. El neurólogo especialista en epilepsia debe realizar una evaluación global con el apoyo de otros especialistas. En esta evaluación se identifica si el enfermo ha recibido el tratamiento médico más adecuado, si presenta un foco que puede ser resecado de forma segura y cuál es la intervención más idónea. La selección de candidatos para cirugía se basa en varias pruebas de diagnóstico; las más importantes son la historia clínica, el estudio de los ataques grabados simultáneamente con EEG y vídeo (monitorización vídeo-EEG), la RM y el estudio neuropsicológico. Otras pruebas pueden ser necesarias en algunos casos: test de Wada, tomografía por emisión de fotón simple (SPECT), tomografía por emisión de positrones (PET), magnetoencefalografía (MEG).

 

Disponemos de varios tipos de intervenciones quirúrgicas para tratar la epilepsia, la intervención más común es la resección del lóbulo temporal (lobectomía temporal), pues la epilepsia del lóbulo temporal es frecuente, suele ser resistente al tratamiento con fármacos y puede localizarse con más precisión que otros tipos de epilepsia. En la epilepsia del lóbulo temporal la cirugía es eficaz en el 80% de los enfermos. En las epilepsias de otras regiones del cerebro (epilepsias extratemporales) las probabilidades de éxito de la cirugía suelen ser inferiores, aproximadamente el 50% de éxitos. Las posibilidades de éxito son superiores si se identifica una lesión en la RM. La cirugía de la epilepsia conlleva ciertos riesgos, pero en centros especializados éstos se reducen al mínimo. Para decidir si se debe intervenir o no debe valorarse el riesgo de accidentes causados por las crisis, el riesgo de muerte en relación con crisis (especialmente con crisis generalizadas tónico clónicas) y el impacto negativo en la calidad de vida que conllevan las crisis no controladas. Después de la cirugía casi siempre es posible reducir el número de medicamentos o la dosis, pero solamente en algunas ocasiones es posible retirar por completo la medicación.

 

… y una más ¿Hay otros tratamientos disponibles?

Existen otros tratamientos disponibles, la mayoría con menor probabilidad de éxito que los medicamentos y la cirugía.

 

Dieta cetógena: Consiste en disminuir al mínimo el aporte de hidratos de carbono y proteínas, y aumentar al máximo el aporte de grasas. Con ello se inducen cambios en el metabolismo que dan lugar a la acumulación de cuerpos cetónicos y éstos reducen la excitabilidad neuronal. Está indicado principalmente en niños con epilepsias severas y es eficaz en el 40 a 50% de los enfermos tratados.

 

Estimulador del nervio vago: Es un dispositivo eléctrico similar a un marcapasos. Mediante una intervención sencilla una batería se coloca en el tórax anterior, debajo de la piel, y a través de un electrodo se conecta al nervio vago izquierdo, en el cuello. Este dispositivo emite un impulso eléctrico de baja intensidad que puede ser regulado para obtener el máximo beneficio. Reduce la frecuencia de crisis a la mitad en el 40-50% de los enfermos tratados y permite el control completo en aproximadamente el 5%.

 

Radiocirugía gamma: El principio de la radiocirugía es eliminar el foco epiléptico mediante múltiples haces de rayos gamma que coinciden en la lesión que se pretende tratar (diana). Utilizando numerosos haces se reduce al mínimo la radiación fuera de la diana y se concentra una gran energía en la zona tratada. El resultado sería equivalente a una intervención quirúrgica, pero sin la necesidad de abrir el cráneo. El efecto no se aprecia hasta un periodo de 6 a 18 meses y no está demostrado que sea tan eficaz como la cirugía, motivo por el cual hoy en día se prefiere el tratamiento quirúrgico en la mayoría de los pacientes.

 

Estimulación cerebral profunda: Se trata de un sistema similar al estimulador del nervio vago pero que transmite el impulso eléctrico directamente al tálamo o a otras estructuras dentro del cerebro. Requiere una intervención en la cual, además de colocar dos dispositivos eléctricos bajo la piel del tórax anterior, se insertan dos electrodos en la estructura cerebral seleccionada. En la actualidad hay poca información sobre los resultados, motivo por el cual se reserva a pacientes con epilepsia grave, resistente a la medicación y que no son candidatos a cirugía.

(*)
Programa de Epilepsia

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Servicio de Neurología
Hospital Ruber Internacional
agnagel@ruberinternacional.es

 

 

 

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